心得

1. 人間は間違いを犯すと心得よ
2. すべての間違いを発見することは不可能と心得よ
3. 用語の意味を理解せよ
4. なぜなぜ分析の最終目標は予防システムの綻びを直すことと心得よ
5. 危険予知訓練も予防システムの一つと心得よ
6. 危険個所は変換する工程にありと心得よ

意味

1. だから、誰かが、何かが、フォローして、不良を起こしにくく、発見しやすく、影響を最小限にする仕組みが必要
2. テストカバレッジ100%の組み合わせは数億通り・・非現実的
   人間のすべての行動をシステムに盛り込むのは不可能
   作りこみをコントロールするコストは発見するコストの何倍も小さい
3. 真因と根本的原因
   真因とは車を止める（事象の連鎖）に至った最初の部品を特定すること
   根本的原因は部品が不良となった作業上の不備、環境上の不備、管理上の不備
4. 予防システムとは、作業環境の中で不良を起こしにくく、発見しやすく、影響を最小限にするための仕組み
5. 予防システムとは、作業手順の中で不良を起こしにくく、発見しやすく、影響を最小限にするための仕組み
   
6. 変換工程＝人から人、知識からドキュメント、設計書からソース・・・ だから変換工程が少ないオブジェクト指向はバグが少なくなるはず